Исследование сиднофарм. С целью изучения влияния терапии кардикет-ретардом и сиднофармом на развитие кардиоваскулярных осложнений у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью

Лечение кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС и ХСН

Лечение возможных кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС и ХСН
Д. Дедов, кандидат медицинских наук,
А. Иванов, доктор медицинских наук,
И. Эльгардт, кандидат медицинских наук,
ГУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер», ГОУ ВПО «Тверская ГМА» Минздравсоцразвития РФ, Тверь

скачать исследование сиднофарм в формате pdf

С целью изучения влияния терапии кардикет-ретардом и сиднофармом на развитие кардиоваскулярных осложнений у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью проведен анализ эпизодов ишемии миокарда и показателей его электрического ремоделирования в проспективном наблюдении. Ключевые слова: кардикет-ретард, сиднофарм, кардиоваскулярные осложнения.

Несмотря на достижения в консервативных и хирургических стратегиях лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), профилактика возможных кардиоваскулярных осложнений при прогрессировании заболеваний остается актуальной задачей. С одной стороны, ИБС является фактором риска развития нарушений ритма сердца, в том числе, и фибрилляции предсердий (ФП) [13]. С другой, повышенная ЧСС во время приступа аритмии способствует усугублению ишемии миокарда [1]. Возникновение и рецидивирование ФП у больных ИБС ассоциируется с прогрессированием ХСН и высоким риском тромбоэмболических осложнений  [2]. ФП как независимый фактор риска увеличивает общую смертность в 1,5 – 2 раза [6]. В настоящее время активно ведется поиск маркеров аритмического неблагополучия. Однако, возникновение осложнений у больных ИБС и ХСН ассоциируется не только со структурно-функциональным, но и электрофизиологическим ремоделированием миокарда. Предикторами последнего признаются изменение характеристик волны P и интервала QT. Известна связь эпизодов ишемии миокарда с возникновением суправентрикулярных и желудочковых аритмий. Однако, вопрос влияния нитровазодилататоров и нитратоподобных препаратов у больных ИБС на процессы, предрасполагающие к нарушению ритма сердца нуждается в уточнении [13, 9].

Цель исследования: изучить влияние терапии кардикет-ретардом и сиднофармом на риск развития кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС и ХСН.

Материалы и методы
В проспективное исследование «случай – контроль» включили 248 пациентов с рецидивирующей ФП [средний возраст 58,4 ±. 8,6 лет], проходивших обследование и лечение в Тверском областном клинической кардиологическом диспансере в период с 2005 по 2011гг. У 112 из них была верифицирована ИБС с приступами стабильной стенокардии I – II функционального класса (1-я группа), 38 перенесли инфаркт миокарда (2 – я группа), у 46 диагностировали ХСН II А стадии (3-я группа). Группу контроля составили 52 больных без ИБС. Критерием включения в исследование было: учащение приступов стенокардии и нарушений ритма сердца. Больным с ИБС были назначены: кардикет-ретард 40 мг, сиднофарм 2 мг, тромбоасс 50 мг, сотагексал 40 мг при пароксизмах ФП. Дополнительно назначали предуктал по 20 мг. Период наблюдения составил в среднем 22 ± 6 месяцев. Комбинированной конечной точкой наступления кардиоваскулярных осложнений в проспективном наблюдении (через 12 и 24 месяца) считали: вызовы скорой помощи, госпитализации, нестабильную стенокардию, острую сердечно-сосудистую недостаточность. Из исследования исключались лица: с постоянной формой ФП, пороками сердца, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, синдромом WPW, церебральными сосудистыми нарушениями.

Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ с анализом эпизодов ишемии и нарушений ритма проводили исходно, через 12 и 24 месяца на аппаратно – программном комплексе «Кардиотехника – 06» (ЗАО «Инкарт», г. Санкт – Петербург). Длительность мониторирования составляла 24 часа. За период «ночи» принималось время ночного сна. Обследуемые придерживались привычного режима дня, отмечая основные моменты в дневнике наблюдения [5]. Эхокардиография проводилась на приеме в кардиодиспансере на аппарате АCUSON Aspen (США). Для оценки функции ЛЖ дополнительно в М-режиме измеряли его конечно-диастолический и систолический размеры (КДР, КСР), используя методику Teicholz (1976) с расчетом конечно-систолического и диастолического объемов (КДО, КСО) по формулам:
КДО=7,0/(2,4КДР)*КДР3 ;
КСО=7,0/(2,4КСР)*КСР3.

За нормальные размеры принимали значения КДР 4,6-4,7 см, КСР – 3,1-4,3 см [7]. Расчет фракции выброса (ФВ) ЛЖ проводили по общепринятой методике по формуле: ФВ ЛЖ=КДО-КСО/КДО*100(%) [12]. Для оценки диастолической функции ЛЖ изучали показатели трансмитрального кровотока [ТМК]. Исследование проводили в четырехкамерной проекции апикальной позиции низкочастотным [2,5МГц] ультразвуковым датчиком в режиме импульсного допплеровского сканирования. Анализировались показатели ТМК: E (м/c) – пиковая скорость раннего диастолического кровотока; A (м/c) – скорость диастолического кровотока во время предсердной систолы. Дополнительно рассчитывались время замедления раннего наполнения и время изоволюмического расслабления [ВИВР] ЛЖ. Диастолической дисфункцию (ДДФ) ЛЖ регистрировали при E/A<1 и ВИВР > 100 мс [4].

ЭКГ выполняли на аппаратно-программном комплексе «FUKUDA DENSHI» (Япония) с компьютерным анализом волны P и интервала Q –  T в 12 стандартных отведениях на фоне синусового ритма трижды – исходно, через 12 и 24 месяца. Изучались индексы предсердного комплекса: Pmax и Pmin – максимальная и минимальная длительность волны P в миллисекундах (мс), измеренной во всех отведениях c визуализируемым зубцом P: Pdis – дисперсия волны в мс, рассчитываемая по формуле: Pdis = Pmax – Pmin. Аналогично рассчитывали интервал Q – T: от самой ранней точки комплекса QRS (место перехода изоэлектрической линии сегмента P – Q(R)] в зубец Q(R) до максимально поздней точки зубца T в месте его перехода в изоэлектрическую линию T – P). Находили максимальное (QTmax) и минимальное (QTmin) значения длительности интервала в мс. Дисперсию Q – T (QTdis) в мс рассчитывали по формуле: QTdis = QTmax – QTmin. Инструментальное обследование проводили на фоне отмены медикаментозного лечения, в том числе и антиаритмических препаратов.

Анализ полученных данных проводился с помощью пакета прикладных программ "Statistica 6.1". Определялись следующие описательные статистики: среднее [М] и стандартное отклонение [SD]. С помощью T – критерия парных сравнений Вилкоксона сравнивались показатели в исходном и проспективном (через 12 и 24 месяца) обследованиях. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Анализ частот дискретных параметров проводился с применением таблиц сопряженности, c2 – Пирсона и c2 – Макнемара. Сравнение риска развития аритмических осложнений у больных с различными вариантами ремоделирования миокарда проводили по показателю отношения шансов – ОШ [7].

Результаты и обсуждение
Сравнительная характеристика частоты эпизодов ишемии у обследованных пациентов через 12 и 24 месяца лечения представлена на рисунке 1.



Рис.1. Частота обнаружения эпизодов ишемии миокарда у обследованных пациентов через 12 и 24 месяцев (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, эпизоды ишемии при ХМ ЭКГ через 24 месяца во 2-й и 3-й группах регистрировались в 2,3 и 1,9 раза меньшем числе протоколов (оба p < 0,01). Известно, что ИБС является фактором риска развития ФП. Повышенная ЧСС при пароксизмах аритмии способствует усугублению ишемии миокарда и является предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности, не зависимым от возраста и других факторов риска [1]. Рецидивирование ФП связано с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, систоло-диастолической дисфункции миокарда, желудочковых нарушений ритма и внезапной сердечной смерти. Процессы структурно-функциональной перестройки миокарда у пациентов с ПИКС и ХСН ассоциируются с электрофизиологическим ремоделированием предсердий и желудочков [11]. На высокий риск развития аритмических осложнений у данной категории больных могут указывать увеличение Pmax, Pdis, QTmax и QTdis, а их уменьшение, напротив, о процессах обратного ремоделирования миокарда предсердий и желудочков [8].

В нашем исследовании через 24 месяца лечения отмечали изменение максимальных и дисперсионных характеристик волны P и интервала Q – T. Динамика данных показателей представлена в таблице 1.

Таблица 1
Характеристика параметров волны P и интервала QT  в исходном и проспективном исследованиях (M ± SD)


Показатели

Группы обследованных

1-я
(n=112)

2-я
(n=38)

3-я
(n=46)

через 12 месяцев

через 24 месяцев

через 12 месяцев

через 24 месяцев

через 12 месяцев

через 24 месяцев

Pmax

108,4 ± 10,7

101,1 ± 9,9

126,7 ± 13,2

115,4 ± 11,7*

116,6 ± 17,1

111,8 ± 10,5

Pmin

75,1 ± 7,7

84,8 ± 8,5

93,5 ± 9,4

87,3 ± 8,8

77,6 ± 7,8

78,5 ±7,9

Pdis

33,3 ± 3,4

22,2 ± 2,3**

33,6 ± 3,4

25,5 ± 2,6**

39,7 ± 3,9

33,6 ± 3,6**

QTmax

438,7 ± 44,1

412,9 ± 41,8*

456,7 ± 45,7

425,7 ± 43,1*

467,2 ± 46,5

441,8 ± 44,5*

QTmin

402,7 ± 41,3

379,6 ± 38,1

410,6 ± 42,1

390,8 ± 38,9

420,7 ± 42,1

400,5 ± 39,9

QTdis

36,2 ± 3,7

33,3 ± 3,4

46,5 ± 4,7

35,2 ± 3,6**

46,7 ± 4,8

41,3 ± 4,5

Примечание: * и ** – достоверность различий показателями исходного и проспективного исследований p < 0,05 и p < 0,01 соответственно.

Как следует из представленных в таблице данных, значения Pmax во 2-й группе через 24 месяца лечения оказались на 8,9%, а Pdis – в 1-й, 2-й и 3-й группах – на 33,3%, 24,1% и 15,4% меньше соответственно (все p < 0,01). QTmax в 1-й, 2-й и 3-й группах уменьшился на 5,9%, 6,8% и 5,4% соотвественно (все p < 0,05), а значения QTdis у пациентов во 2-й группе снизились в 1,3 раза (p < 0,01). В настоящее время актуальной задачей клинической кардиологии остается поиск объективных предвестников аримического неблагополучия и внезапной сердечной смерти. Надежными маркерами риска аритмических событий у больных с различными ССЗ признаются показатели Pdis и QTdis. Увеличение длительности интервала QT связывают с повышенной вероятностью развития нестабильной стенокардии покоя, острого инфаркта миокарда, кардиальной смерти, большей степенью ишемического повреждения миокарда и более низкой фракцией выброса [10]. Дисперсия интервала QT отражает локальные различия времени желудочковой реполяризации. Оценка продолжительности интервалов QT и дисперсии QT позволяет выделить пациентов с повышенным риском внезапной смерти, как в общей популяции, так и среди больных ИБС и ХСН [3].

Выводы

  • Таким образом, прием кардикет-ретард и синднофарма у больных ИБС помимо антиишемического действия замедляет процессы электрофизиологического ремоделирования миокарда.
  • По видимому, снижение Pdis и QTdis при анализе стандартной ЭКГ до 22,2мс; 25,5мс; 33,6мс и 33,3мс; 35,2мс; 41,3мс соответственно может указывать на уменьшение риска развития кардиоваскулярных осложнений у больных стабильной стенокардией, ПИКС и ХСН.

 Литература

  • Акашева Д.У. Частота сердечных сокращений и острый коронарный синдром: механизмы взаимосвязей и возможности медикаментозного воздействия // Кардиология. 2009; 9: 82 – 87.
  • Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Долгушина Е.А. и др. Радиочастотная катетерная абляция хронической формы фибрилляции предсердий методом изоляции легочных вен и анатомической модификации субстрата аритмии // Кардиология. 2009; 1: 39-46.
  • Пшеничников И., Шипилова Т., Карай Д.и др. Связь интервала QT и дисперсии QT с факторами, определяющими прогноз сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в популяции женщин 56 – 65 лет города Таллин // Кардиология. 2009; 4: 46 – 51.
  • Российские национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) //Москва, 2007; 76с.
  • Рябыкина Г.В., А.В. Соболев А.В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца //  Медпрактика-М. 2005: 219с.
  • Таджиева Н.И., Мазыгула Е.П., Белов Б.С. и др. Вариабельность ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии // Кардиология. 2005; 1: 28-34.
  • Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины // М.: Изд-во Медиа Сфера (пер. с англ.).1998; 345с.
  • Akoum N.W., Wasmund S.L., Lux R.L. et al. Reverse electrical remodeling of the ventricles following successful restoration of sinus rhythm in patients with persistent atrial fibrillation // Pacing Clin Electrophysiol. 2010; 33(10): 1198-1202.
  • Aslan H., Turgut O., Yalta K. et al. Coronary collateral circulation: any effect on P-wave dispersion? // Angiology. 2008; 59(4):448-453.
  • Calder K.K, Tomongin C., Mallon W.K et al. Manual measurement of QT dispersion in patients with acute myocardial infarction and nondiagnostic electrocardiograms // Acad. Emerg. Med. 2002: 9(8):851-854.
  • Michelucci A., Gieseppe B., Сolella A. et al. P wave assessment: Statement of the art update // Card Elecrophys Rew. 2002;6:215 – 220.
  • Parkash R., Meisel W.H., Toca F.M. et al.  Atrial fibrillation in heart failure: High mortality risk even if ventricular function is preserved // Am. Heart J. 2005;150:701-706.
  • Turgut O., Tandogan I., Yilmaz M.B. et al. Association of P wave duration and dispersion with the risk for atrial fibrillation: practical considerations in the setting of coronary artery disease // Int. J. Cardiol. 2010;144(2):322-324.

Общая информация о лекарственном препарате Сиднофарм

Сиднофарм. Латинское название: Sydnopharm. Фармакологические группы: Нитраты и нитратоподобные средства. Нозологическая классификация (МКБ-10): I20 Стенокардия [грудная жаба]. I20.0 Нестабильная стенокардия. I21 Острый инфаркт миокарда. I50 Сердечная недостаточность. I50.0 Застойная сердечная недостаточность. I50.1 Левожелудочковая недостаточность. R07.2 Боль в области сердца. Применение препарата Сиднофарм: ишемическая болезнь сердца, профилактика и купирование приступов стенокардии (при непереносимости или недостаточной эффективности нитратов), острый инфаркт миокарда (после стабилизации показателей гемодинамики); легочная гипертензия, хроническое легочное сердце, хроническая застойная сердечная недостаточность (комбинированная терапия). >>> подробнее

Описание и состав лекарственного препарата Сиднофарм. Состав и форма выпуска препарата Сиднофарм:  табл. 0,002 г, № 10, табл. 0,002 г, № 30. Основное активное вещество  Молсидомин  0,002 г. Максимальная концентрация в сыворотке крови — 4,4 мкг/мл, время достижения максимальной концентрации — в среднем 1 ч. Метаболизм проходит интенсивно (метаболизируется в СІН–1/3-морфолиносиднонимин, который путем спонтанной биотрансформации переходит в фармакологически активный СІН–1А); период полувыведения — 3,5 ч; элиминируется в виде метаболитов (с мочой на протяжении суток выводится почти все количество СІН–1А). >>> подробнее